便秘这是阿片类药物最常见的不良反应，可能会伴随患者服用阿片类药物的整个过程，不会随着服药时间的延长而改善或消失。因此，在服药之初就应该详细询问患者的排便情况。如果患者平素容易便秘或大便干结，则应在服用第一粒阿片药物的同时即给予缓泻剂。常用的中药缓泻剂有麻仁丸、大黄苏打片、苁蓉通便胶囊、番泻叶、芦荟胶囊等。便秘严重患者可考虑使用酚酞片、硫酸镁、乳果糖、石蜡油、开塞露以及灌肠等。治疗过程中还需不断注意观察患者的排便情况，以便及早调整用药。同时，家人应鼓励患者多饮水、多进食高膳食纤维食物，或者每日晨起服用1~2汤勺蜂蜜，对缓解便秘亦有帮助。
恶心、呕吐多数发生在用药初期，一般在服药一周左右后机体可对阿片类药物产生耐受，恶心呕吐症状能够逐渐减轻直至缓解。为了减少恶心呕吐的发生，可以在处方阿片类药物的同时给予预防性止呕药物，如胃复安等。恶心症状轻者可饮生姜红茶水止呕，或用生姜、陈皮、木香、半夏等中药调理，还可以采用针灸的方法止呕。若出现严重的恶心呕吐症状，进食即吐，则应求助于医生给予中枢性止吐药，如恩丹西酮、格拉司琼等，或者考虑改用其他阿片类药物治疗。
嗜睡和过度镇静多出现在初次使用阿片类药物的患者中。因此，在第一次使用阿片类药物过程中家属要密切关注患者的精神状态。嗜睡的症状大多可随着服药的持续进行而逐渐消失。有些原因可能在于治疗前癌痛剧烈影响患者睡眠，而经过有效止痛治疗后大大改善了睡眠，因而在用药后睡眠时间明显延长。另有部分患者可能是因为初次给予的药物剂量大于实际需要量所致。还有部分患者可能与肿瘤脑转移、合并使用安眠药有关。如果是由于阿片药物剂量过大引起，应减少治疗剂量，还可让患者喝一些茶、咖啡等。含服中药人参、西洋参亦有一定的兴奋作用。
中图分类号： R971.2 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)05-1032-03
自从1986年Murry［1］等首次报道多次短暂的缺血能使心脏对随后较长时间缺血产生 较强的耐 受力，且能明显减少心肌梗死面积，并由此提出了缺血预处理（Ischemic Precondition,IP ）的概念。在以后的实验中人们发现多种预处理方法对心脏缺血再灌注损伤均具有保护作 用，其中药物预处理引起人们的高度关注，特别是近几年应用药物预处理防治心肌缺血再灌 注损伤成为研究热点。药物预处理是指用药物取代短暂的缺血和再灌注诱导的缺血预处理效 应，即用药物激发或模拟机体自身内源性物质从而对后续损伤产生保护作用。研究表明，由 缺血和大部分药物预处理所导致的心脏保护作用呈现两个时相：即预处理后数分钟就出现、 持续2～3h消失的早期保护作用，称为早期预处理；和预处理后24h再度出现并持续2～4d的 延迟性保护作用，称为延迟预处理。目前已经证实的低剂量亦具有诱导以及保护作用的药物 包括单磷酰脂A、KatpC开放剂、吸入和阿片类、腺苷等。而在预处理中 ，阿片类药物成为除挥发性外最有前途的药物，并且吗啡是一种临床应用较早的阿片 类药物。Schultz［2］等的研究表明用3次5mg的吗啡静脉注射每次间隔5min的预处理 ，明显降 低大鼠心脏缺血再灌注(I/R)后心肌梗死范围，与缺血预处理的效果相似，具体机制不十分 清楚。目前临床上 使用低温晶体液保护供心有一定效果，如何进一步延长供心保存时间，有效改善缺血再灌注 损伤，仍是人们一直关注的问题［3］。
1 阿片类药预处理的生理基础
研究证实阿片受体主要分为δ、κ及μ受体，且均为G蛋白偶联受体。目前认为人体心房肌 细胞3种阿片受体均有分布，以δ与κ受体相对较多［4］。
2 内源性阿片肽在心肌保护中的作用
内源性阿片肽由脑啡肽（enkephalin）、强啡肽（dynorphin）及内啡肽（endorphin）组成 ，分别对应于δ、κ及μ阿片受体。在成年兔心肌细胞培养模拟缺氧模型中，已经证实脑啡 及具有心肌保护作用，其作用可被选择性δ阿片受体阻滞剂拮抗［5］。δ阿片受体 激动剂D-Pen2-D-Pen5-enkephalin(DPDPE) 为脑啡肽样物质，能延长小鼠在低氧环境下的生存时间。目前亦有试验证实脑啡及样物质DA DLE在多种器官移植中（包括心脏移植）显示出具有多器官保护功效。内源性阿片肽中的强 啡肽与缺血再灌注性心律失常有关。Wu［6］发现，大鼠冠脉结扎后均发生了心律失 常，缺血 前使用强啡肽预处理能增加缺血后心律失常，而纳洛酮能减少缺血后心律失常的发生率。
3 阿片受体与阿片类药物预处理
研究发现外源性阿片类物质可通过δ和κ阿片受体产生保护作用。由于心脏缺乏μ受体，故 μ受体介导的心脏保护作用可能为中枢或外周效应，μ受体是否参与心脏保护作用还不能肯 定。
3．1 δ阿片受体
δ阿片受体激动剂具有明确的心脏保护作用。最早发现吗啡可通过δ阿片受体来减少心肌梗 死面积，选择性δ阿片受体阻滞剂可完全取消其心脏保护作用。目前研究表明，选择性δ及 δ1［7］阿片受体激动剂均具有预处理作用，而其作用能被δ片受体阻滞剂拮抗。在 人类心房肌δ阿片受体激动剂也显示出缺血预处理样的心脏保护作用［4］。
3．2 κ阿片受体
目前对κ阿片受体是否参与阿片类预处理的认识不一致，部分研究认为有保护作用，相反也 有人认为有促损伤作用。国外Peart［8］发现κ阿片受体激动剂不仅对缺血大鼠心脏 可取得和 δ阿片受体激动剂一样的保护作用，还能明显降低再灌注心律失常的发生率。推测κ阿片受 体激动剂的抗心律失常作用可能是直接的离子通道阻滞，而不是通过κ阿片受体来产生。国 内陈迈［9］也报道选择性κ阿片受体激动剂U50 488H具有延迟的心脏保护作用，其 机制可能 与细胞内钙稳态有关。然而Wu［6］则报道κ阿片受体能增加心肌缺血损伤，内源性 κ阿片受 体激动剂强啡肽能降低大鼠心室功能，并且在离体及在体缺血大鼠心脏模型都表现出可致心 律失常作用。
3．3 μ阿片受体
由于心脏无μ阿片受体，故μ阿片受体激动剂介导的预处理作用可能是通过外周及中枢阿片 受体发挥作用的，在人类μ阿片受体激动剂是否具有心脏保护作用还不清楚。
4 预处理的心肌保护作用及机制
4．1 预处理的心肌保护作用
4．1.1 缩小心肌梗死范围 近几年已经证实阿片类预处理对心脏缺血再灌 注损伤确实具有保护作 用。Murry［1］等在缺血预处理的实验中发现，短暂反复心肌缺血/再灌注，随后阻 断冠状动 脉血流40min，心肌梗死面积较单纯缺血组缩小75%。Mayfield［10］等已证实内源性 阿片肽在 低氧预处理的保护作用，还证实外源性阿片受体激动剂（DP DPE ）能增加鼠的低氧耐受力。在1996年Schultz［2］等首次在体鼠LAD阻断前30min给 予吗啡（ 300μg/kg），使心肌梗死面积/危险面积从54%减少到12%。Kato［11］等揭示阿片类 药物预处理能增加离体鼠心脏的缺血后机械功能，减少心肌梗死面积。
4．1.2 减少心律失常的发生 Szekeres［12］等给狗心室快速起搏预处理后使心脏缺血/再灌注导致的室性心动过 速和室颤 的发生率明显降低。有证据表明κ-阿片受体主要作用是抗心律失常效应，和减少心肌梗死 面积，但不如δ-阿片受体作用明显。κ-阿片受体抑制β-肾上腺素能受体的激动有利于 机 体抵抗心脏缺血再灌注损伤期间心律失常的发生。Wang［13］等在SD大鼠的最新研 究显示， U50 488H（κ-阿片受体选择性激动剂）可模拟缺血预处理而减少心肌梗死面积和降低心律 失常的发生。Xia［14］等发现强啡肽在心脏缺血再灌注损伤时，其解离常数Kd变小 ，亲和力 增加；在经过缺血预处理后，Kd变大，亲和力减弱，致心律失常作用减轻。Valtachanova ［1 5］等研究发现，δ和κ-阿片受体在心脏缺血预适应中发挥不同的有益作用，δ-阿片 受体激 动剂可明显减少心肌梗死面积，但对早期抗心律失常作用无明显影响；而U50 488H主要产生 抗心律失常作用，尤其可减少早期（2h）恶性室性心律失常的发生。
4．1.3 减轻心肌顿抑，改善心功能 心肌顿抑是心肌缺血/再灌注后，尽管冠状动脉血流恢复正常或接近正常，但仍有部分心肌 细胞机械功能障碍，此种功能障碍是完全可逆的，只要给予足够的时间，这部分心肌功能就 可完全恢复。有报道δ-阿片受体激动剂如芬太尼、吗啡通过模拟冬眠产生心肌保护作用。 新近研究表明，哺乳动物冬眠期间心肌亚细胞结构和分子生物变化与心脏手术中应用低温冷 晶体心肌保护液防止缺血再灌注损伤的变化相似，可以提高心肌对缺氧环境的耐受性。通过 阿片肽等药物预处理，可调动机体主要是心脏内源性保护机制，再通过一系列信息传递至心 肌细胞内，经蛋白磷酸化或产生新的蛋白质等，以降低ATP的消耗，储存能量物质，从而使 心脏复跳后有比较充足的能量用以加强心肌收缩功能［16］。在1996年Schultz ［2］等的研究证 实在离体心脏和离体心肌细胞采用吗啡预处理可改善缺血后心肌收缩力，证实吗啡对心脏缺 血再灌注损伤具有保护效应。Benedict［3］等报道镇痛新和丁丙诺啡、叔丁啡亦能 改善缺血 后离体兔的心肌收缩能力。Cohen［17］等证明缺血预处理除缩小兔心肌梗死面积外 ，还能促进心肌危险区顿抑心肌收缩功能的加速恢复，改善心功能。
4．1.4 抗氧化作用 有研究认为阿片类预处理可提高超氧化物岐化酶（SOD）的活性，减少脂质过氧化及自由基 对心肌细胞的损伤。
4．2 预处理的心肌保护机制
阿片类的心肌保护通过以下途径：
①阿片受体-Gi蛋白-PKC信号通路：Schultz［2，4］等（1998）发现，预先用Gi蛋白抑制剂PTX处理大鼠心脏48h，或者 用KATP通 道阻滞剂格列苯脲处理30min，均可取消吗啡等模拟IPC的作用，证明了阿片受体的心脏保护 作用是通过Gi蛋白与KATP介导。
②阿片受体-一氧化氮（NO）-PKC信号通路：Miki［18］等（1998）对离体家兔使用PKC非选择性抑制剂预处理后，可以完全拮抗 吗啡的心 肌保护作用。但是，有的实验并不能证明PKC参与IPC，在猪和狗模型中应用PKC抑制剂则不 有阻断IPC的保护作用。
③介导阿片类延迟相心脏保护作用的环氧合酶与12-脂氧酶：Shinmura［19］等证实，在IPC产生的延迟相心脏保护中，环氧合酶-2（COX-2）起 到重要作用 。Post［20］指出延迟性预适应中的出现除与早期预适应有相似之处外，主要依靠iN Os-衍生 的NO和延迟性预适应中相关的新合成蛋白质，包括iNOs、COX-2、过锰酸岐化酶和热休克蛋 白等有关。
此外预处理的心肌保护机制还涉及线粒体KATP通道、蛋白激酶C、自由基、NOS及NF-κ B［21-23］等。外源性阿片物质通过δ或κ-阿片受体，激活Gi蛋白，后者激活蛋 白激酶C，激 活线粒体KATP通道以及自由基，产生心脏保护作用。延迟的保护作用还需NF-κB激活相关 基 因转录与蛋白质翻译。另外，肌膜KATP通道、酪氨酸激酶、糖原合酶激酶、12-脂氧合酶 以及前列环素也参与阿片类药物预处理机制。预适应的最终保护机制尚有待深入研究。
5 阿片类物质参与IP还有许多问题尚待解决
①阿片类物质参与IP对心功能有何影响。②参与IP的其他物质和阿片类物质可否通过联合用药加强心脏保护作用。③IP的心肌保护作用有其局限性，若超过一定的时相，非但起不到保护作用反而加重细 胞 损伤和死亡；此外IP只能延迟而不能阻止I/R后不可逆损伤发生。心肌缺血的时限和持续时 间的不同（种属差异）以及复杂的预处理条件也限制了预处理的临床应用。而且许多实验多 来自动物，临床实施仍需进一步确认。到目前为止，临床上常采用优化心肌保护液和调整再 灌注条件使心脏患者在围术期的缺血再灌注损伤减少到最低，阿片类药物预处理是否能够加 强这一处理措施的心肌保护作用，成为进一步需要解决的问题。
通过用药激发机体内源性保护物质，模拟缺血预适应，发挥并应用药物代替缺血产生预适应 的保护作用，从而开辟了心脏保护的一个新领域。然而目前阿片类药物预处理的实验结果一 般是在心脏缺血前用药得出的，临床很难预测患者发生心肌缺血的时间，经常遇到患者已经 发生了心肌缺血才来治疗。阿片类药物是否在心肌缺血后仍有心肌保护作用目前还不清楚。 如何把实验结果应用于临床，治疗缺血性心脏患者、供心保存、心血管手术患者的心肌保护 等具有积极的临床意义。
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【关键词】 布托啡诺； 瑞芬太尼； 异丙酚； 胃镜检查； 效果
行胃镜检查的患者其检查过程中常因疼痛不适感影响其与医师的配合，进而直接影响检查时间，在常规检查过程中常利用异丙酚等药物的麻醉以达到无痛胃镜检查的效果[1]。本文主要对2012年11月-2013年11月本院的108例胃镜检查患者利用阿片类药物复合异丙酚麻醉的效果进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年11月-2013年11月本院收治的108例行胃镜检查的患者，其中ASA分级为Ⅰ级62例，ASA分级为Ⅱ级46例。按照双盲随机将所有患者分为研究A组、研究B组和对照组各36例。研究A组36例患者中，男19例，女17例，年龄25～65岁，平均（41.3±6.2）岁，体重45～68 kg，平均体重（52.5±3.3）kg；研究B组36例患者中，男18例，女18例，年龄25～61岁，平均（42.1±6.3）岁，体重45～69 kg，平均体重（42.5±3.5）kg；对照组36例患者中，男16例，女20例，年龄26～63岁，平均（41.9±5.8）岁，体重47～72 kg，平均体重（52.8±3.9）kg。三组患者的性别、年龄、体重及ASA分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级；年龄≥20岁；无病态肥胖；无非甾体类药物过敏史；无意识障碍及精神疾病；语言表达能力无碍；配合检查方案者[2]。（2）排除标准：年龄≥65岁；严重心、肝、肺、肾等脏器功能障碍者；长期服用阿片类镇静药物；妊娠及哺乳期妇女；睡眠呼吸暂停综合征；长期酗酒及对使用药物过敏反应者[3]。
1.3 方法 三组患者均于胃镜检查前7.5 h常规禁食禁水，术前常规给氧并建立静脉通路，监测患者检查过程中的血压、心率及血氧饱和度等生命体征变化情况。观察标准：HR90%、
1.3.1 对照组 在胃镜检查之前，对照组予以0.5 mg阿司匹林，静脉注射0.15 μg/kg瑞芬太尼。在患者检查过程中，对照组使用单纯异丙酚静脉注射，不复合使用阿片类药物，用量2～3 mg/kg，其中要根据其麻醉反应情况增加异丙酚的用量[6]。
1.3.2 研究A组 研究A组注射布托啡诺联合异丙酚，其中布托啡诺的用量为10 μg/kg，异丙酚的用量为1.5～2 mg/kg，缓慢推注，时间60 s左右。在患者检查的过程中根据其麻醉反应情况增加异丙酚的用量，一般为20～30 mg，直至胃镜检查结束之后。
1.3.3 研究B组 研究B组静脉推注瑞芬太尼联合异丙酚，瑞芬太尼用量为0.5 μg/kg，异丙酚用量为1 mg/kg，缓慢推注，推注时间60 s左右。
1.4 观察指标 记录患者胃镜检查过程中的各种观察指标，主要包括：（1）患者手术操作时间、意识恢复时间及定向力恢复时间；（2）患者各时间段的HR、MAP及SpO2评分；（3）记录患者术中出现的各种不良反应情况，其中不良反应情况包括呼吸抑制、低血压、心动过缓、低血氧等[7-9]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 三组操作时间、意识及定向力恢复时间的比较 经研究资料显示，三组胃镜检查操作时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；研究A、B组的意识恢复时间及定向力恢复时间均明显短于对照组，三组之间比较差异均有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2 三组各时间段HP、MAP及SpO2的比较 经研究资料显示，三组患者检查过程中HP、MAP及SpO2与检查前比较均明显下降，检查结束后恢复正常，组内比较差异均有统计学意义（P0.05），见表2～4。
2.3 三组检查后各种不良反应发生情况的比较 经研究资料显示，三组患者低血压、心动过缓发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；研究A组的低血氧、呼吸抑制发生率明显低于研究B组及对照组，三组比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
本研究通过对比不同麻醉方法在胃镜检查过程中的麻醉效果，分析临床实际应用中最有效的麻醉方案以缓解患者的临床不适感。其中对照组单纯使用异丙酚镇静，研究A组采用布托啡诺复合异丙酚镇静，研究B组采用瑞芬太尼复合异丙酚镇静。研究过程记录患者操作时间，结果显示三组患者的操作时间无明显差异，提示在胃镜检查过程中患者的感受直接影响其操作时间。有效的麻醉镇痛不仅可以缓解患者的疼痛等各种不适感，同时还能加强患者的依从性以缩短检查操作时间。此结果与况芳祥[6]在瑞芬太尼联合异丙酚用于镇静无痛胃镜检查的效果报告中的结果相类似，说明此结果具有临床科学价值。通过对比三组患者具体情况发现，研究A、B组患者的意识恢复时间分别为（1.9±0.7）min和（1.9±0.9）min，均明显短于对照组的（4.1±1.2）min；同时两组患者的定向力恢复时间分别为（3.1±0.6）min和（3.2±0.4）min，均明显短于对照组的（5.8±0.4）min，提示患者单独使用异丙酚的麻醉剂量较大，患者清醒时间稍长。研究结果表明，异丙酚复合使用阿片类镇痛药能有效地减少患者操作过程中对异丙酚的需求量，缩短患者清醒时间[10-12]。此结果与赵客松[7]使用瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在无痛胃镜检查中的应用效果研究结果相类似。
分别对三组患者检查前、中、后的HP、MAP及SpO2等数据进行统计分析记录，结果显示三组患者检查过程中HP、MAP及SpO2与检查前比较均明显下降，检查结束后恢复正常。说明三种不同麻醉用药方法均能取得一定的麻醉效果，同时患者在麻醉过程中的各项指标比较稳定，麻醉效果会影响患者HP、MAP及SpO2等数据情况。同时分析三组检查后各时间点的HP、MAP和SpO2等数据，结果显示三组间差异不明显，说明三种麻醉方法虽有不同但是其对患者的恢复情况影响不大。根据记录显示，三组患者的低血压、心动过缓发生率比较差异不明显，说明三种用药方案对患者血压及心动情况影响较小；研究A组未发生低血氧情况，呼吸抑制发生率为2.78%（1/36），研究B组的低血氧及呼吸抑制发生率均为19.44%（7/36），对照组的低血氧发生率为16.67%（6/36）、呼吸抑制率为22.22%（8/36），研究A组不良反应发生率明显低于研究B组及对照组（P
综上所述，阿片类药物复合异丙酚在无痛胃镜检查中麻醉效果较好，其中布托啡诺复合异丙酚镇静在胃镜检查中的麻醉效果显著且呼吸抑制情况较低，值得临床推广使用。
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[关键词] 吗啡；舒芬太尼；地佐辛；硬膜外自控镇痛
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0092-03
硬膜外术后镇痛经典方法是使用较低浓度的局麻药联合吗啡，其镇痛效果确切，但副作用较多。本研究采用硬膜外患者自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）的方法，观察罗哌卡因分别联合等效剂量吗啡、舒芬太尼或地佐辛术后镇痛的效果，探讨副作用更少并且可以取代吗啡的镇痛药物组合，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院知情同意并自愿接受术后PCEA的妇产科手术患者及下肢骨科手术患者共120例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，其中，男64例，女56例；年龄16～75岁；体质量42～89 kg；手术时间45～135 min。将其随机分为三组：吗啡组、舒芬太尼组、地佐辛组，每组各40例，三组患者的年龄、性别、疾病分布等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者入室后开放上肢静脉输液，扩容通常用复方氯化钠注射液500 mL，然后续接羟乙基淀粉氯化钠注射液（或琥珀酰明胶注射液）500 mL。连接多参数监护仪常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、心率及呼吸。术前用药酌情使用长托宁0.5 mg，选择手术相应脊髓节段施行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管4 cm，用试验量确认硬膜外腔及麻醉平面后，分次注入0.75%左布比卡因10～15 mL，麻醉平面控制在T8以下，90 min后追加局麻药5 mL，麻醉辅助用药为芬太尼+咪达唑仑。各组均采用国产一次性使用镇痛泵，容量100 mL（吗啡组：吗啡5 mg+罗哌卡因200 mg+生理盐水至100 mL；舒芬太尼组：舒芬太尼50 μg+罗哌卡因200 mg+生理盐水至100 mL；地佐辛组：地佐辛5 mg+罗哌卡因200 mg+生理盐水至100 mL），持续剂量2 mL/h，单次按压追加剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。术毕注入PCEA泵内镇痛液5 mL作负荷量，硬膜外导管连接PCEA泵后即开始输注镇痛液，所有患者均留置导尿管24 h，不预防性使用止吐药。
1.3 观察指标及判定标准
术前向患者详细介绍镇痛泵的使用方法和注意事项，以及视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS）的使用方法和注意事项。①镇痛效果采用VAS评价：0分为无痛，10分为剧痛，
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多组间的比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P 0.05），见表1。各组患者术中麻醉效果满意，血流动力学稳定。
2.2 三组PCEA镇痛满意度及VAS评分比较
三组患者术后VAS评分均在4分以下，表现为无痛或轻度疼痛，能够卧床安静休息，不使用其他镇痛药物，镇痛优良率分别为87.5%、95.0%和97.5%，优良率比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。各时点VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。
2.3 三组副作用发生情况比较
副作用以恶心、呕吐和皮肤瘙痒最多见，吗啡组和舒芬太尼组恶心、呕吐发生率分别为35.0%和17.5%，吗啡组有2例患者呕吐严重拒绝继续使用镇痛泵。皮肤瘙痒多发生在术后早期4 h内，持续数小时不等，无皮疹，无抓痕，无需特殊处理。吗啡组与地佐辛组恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率比较，差异有统计学意义（P 0.05），舒芬太尼和地佐辛均能有效缓解术后疼痛，其镇痛效果与吗啡相当，而恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率以吗啡最高，舒芬太尼次之，地佐辛最低，吗啡组因为恶心、呕吐发生率较高，严重影响了PCEA的效果评价。研究结果显示，地佐辛组PCEA引起患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率等明显低于吗啡组（P 0.05），具有可比性。
1.2 方法：癌疼强度按NRS评估法对患者疼痛进行全面评估，根据疼痛规范化治疗示病房标准，按癌疼三阶梯止疼原则，根据患者疼痛程度选择药品用法及增减剂量。给予A组患者硫酸吗啡缓释片治疗，给予B组患者盐酸羟考酮缓释片治疗。对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
1.2.1 初始剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），
表1 剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度（NRS）剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50%2～3≤25%对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。给予A组患者硫酸吗啡缓释片治疗，给予B组患者盐酸羟考酮缓释片治疗，备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
1.2.2 维持用药。在应用长效阿片类药物期间，备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表（见表2）。
表2阿片类药物剂量换算表
药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1：1.2
吗啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=l.5-2：1芬太尼透
皮贴剂25μg/h
（透皮吸收）芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h
剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。服吗啡类药物的同时，预防性使用止吐及通便的药，以预防呕吐及便秘。
1.3 观察指标：对两组患者进行时为5天的观察，统计两组患者疼痛缓解率、不良反应发生率、治疗前后呼吸频率及血氧饱和度。
1.4 疗效判定标准： 用药后观察患者主观疼痛感觉、面部表情、生活能力的变化以判断疗效。完全缓解（CR）：治疗后完全无痛； 部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正常生活；轻度缓解（NC）：疼痛有所缓解，仍需加强止痛，睡眠仍受干扰；无效（PD）：与治疗前比较无减轻。
1.5 统计学方法：所有数据均采用统计学软件SPSS18.0处理。计量资料以均数表示，对计量资料采用t检验，对计数资料采用X2检验，P
2 结果
2.1 两组患者疼痛治疗效果对比：A组患者治疗总有效率为100%，B组患者治疗总有效率为100%。两组对比差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3两组患者疼痛治疗效果对比
组别例数CRPRNCPD总缓解率A组391118100100%B组391019100100%3 讨论
羟考酮主要是从生物碱蒂巴因中提取的半合成阿片类药物，在临床中多被用作强效镇痛药使用。其最为显著的特点是起效快，利用度高、双相吸收，给药途径较多等。通过分析两组患者临床治疗效果可知，分别使用硫酸吗啡缓释片与盐酸羟考酮缓释片治疗的A、B两组患者，其临床治疗效果相似，充分说明盐酸羟考酮缓释片可以同硫酸吗啡缓释片一样，在临床治疗癌痛患者过程中发挥出显著的镇痛作用，值得临床进一步推广与应用。但由于所选病例较少，存在一定的不足，还需更进一步的实施深入研究。
参考文献
癌痛是恶性肿瘤晚期患者最常见的临床症状之一，其发生率约60%～90%，是影响患者生活质量的主要因素［1］。我科2003年1月—2005年12月应用阿片类药物治疗恶性肿瘤晚期中、重度癌痛患者128例，其中癌痛治疗失败19例。本文就19例癌痛失败的原因进行分析并提出护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
19例患者中男10例，女9例，平均年龄65.28岁(55～81)岁，平均住院天数47.21d(2～298)d。肺癌8例，淋巴瘤3例，肝癌3例，胃癌3例，食道癌1例，乳腺癌1例。NRS分级均为中、重度疼痛，第一、二阶梯治疗无效。
1.2 方法 疼痛分级采用通用的NRS评估法［2］(0-10数字疼痛强度量表)根据用药前的评估结果，按照三阶梯止痛方法给患者以盐酸吗啡(商品名为美施康定)、哌替啶为主的止痛治疗。疼痛缓解分级按照完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻度缓解(MR)、无效或失败(NR)进行分级，来判定临床疗效。
2 结果
19例患者中4例出现III～IV级恶心呕吐，6例出现中枢神经毒性反应，5例出现顽固性便秘，1例出现呼吸抑制，2例担心成瘾不愿接受疼痛治疗，1例剂量不足导致治疗无效。
3 癌痛治疗失败原因分析
3.1 与医务人员有关的问题 疼痛治疗知识不足、用药不规范是导致癌痛治疗失败的首要原因。本组肌注药物在用药过程中与口服类药物相比较占78%。6例出现中枢神经毒性反应中，5例患者服用以哌替啶为主的强阿片类药，在伴有肾功能不全、使用哌替啶的患者中易出现中枢神经毒性反应，这与国内的临床报道相符合［3］；其次医务人员对癌痛治疗中的副反应未予足够重视，处理不及时、不到位，以致患者因其药物副反应停止癌痛治疗；另外，对阿片类药物宣教工作不到位，害怕成瘾也是原因之一，本组4例患者即属此种情况。
3.2 与疾病有关的问题 并发症是治疗中比较棘手的问题，肿瘤疾患属全身性疾病，病程长、患者久病体弱，免疫力低下，各种生理功能减退，卧床少动导致便秘、严重营养失衡、焦虑、抑郁等。不仅影响到患者的日常活动、生活质量及精神状态，还影响到治疗的实施和效果。
3.3 与患者有关的问题 有些患者及家属由于恐惧成瘾和担心耐药性，不愿使用阿片类药物，有的患者未将疼痛告之医护人员，疼痛未得到缓解也未告之医护人员。社会支持低的患者通常内向，少言寡语，不愿与人交往，往往易导致疼痛的评价及治疗出现偏差。
4 护理对策
4.1 做好患者及家属的心理护理和健康教育
癌痛除具有客观上的组织损伤外，更多的伴随着极大的精神压力和心理负担，尤其癌症患者由于恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪，更觉疼痛难以忍受，严重影响了患者的生活质量和治疗效果，甚至痛不欲生［4］。癌症不仅给患者自己带来巨大的痛苦，而且给其家属也带来沉重的精神及心理压力。国外研究证明，在临床护理过程中进行健康教育，不但有助于患者主动参与，积极配合治疗和护理，还能够促进其功能康复和心理康复。因此，护理人员在护理患者的同时，还应做好其家属的健康教育，给予关心、安慰、理解和心理支持，减轻其心理压力。尤其在患者用药初期，护士应做好患者及家属的心理疏导工作，解除疑虑，帮助患者顺利进入第三阶段有效的癌痛治疗。
4.2 正确认识阿片类药物的不良反应
阿片类药物的不良反应常见的有便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、成瘾、精神错乱等。除便秘外，大多的不良反应是暂时或可耐受的，个别症状会很快减轻，对阿片类药物的不良反应应进行积极的预防性治疗和护理，对肿瘤晚期癌痛患者，应避免使用哌替啶，不应考虑阿片类药物过量、呼吸抑制、中毒、成瘾等问题，绝对不用安慰剂。应严格遵循WHO提出的三阶梯止痛的用药原则，做到每24h及时评估、有计划地增减药物剂量，最大限度地提高患者的生活质量。
4.3 加强癌痛新知识的在职培训
医护人员应加强学习，更新观念，对癌性疼痛应给予重视。实际工作中，许多癌痛治疗失败，往往是由于护士对专业理论的传统化继承，没有创新意识，未能真正体现解决患者痛苦、提高生活质量的优质服务意识所致。针对晚期癌痛患者的特殊需求及护士工作中存在的问题，应举办各种形式的学习班和讲座，促使她们接受新知识、新技术，以适应临床工作的需要。
参考文献
［1］ Berger A，Dukes，Smith M，et al.Use of oral and transdeimal opioids among patients with meta static cancer during the last year of life［J］.J Pain Symptom Manage，2003，26(2)：723-730.
［2］ 王瑛.癌症疼痛治疗［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1997：22-23.
说起肿瘤疼痛，有很多肿瘤患者都苦不堪言。疼痛是癌症患者最常见的症状，严重影响癌症患者的生活质量。长期的或剧烈的癌痛，给机体带来一种难以忍受的折磨――患者会因疼痛导致活动受限、食欲下降、睡眠变差、疲劳无力等，甚至带来一些精神系统症状，严重时产生孤独、焦虑、抑郁，甚至自杀。事实上，疼痛是癌症患者最常见的症状之一。初诊癌症患者的疼痛发生率约25%，晚期癌症患者的疼痛发生率为60%～80%，其中1/3 的患者为重度疼痛。约有40%的患者在临终前出现的严重疼痛得不到缓解。
有调查证实，80%的癌痛患者最为恐惧的不是死亡，而是疼痛。及时正确地处理疼痛，有助于改善患者的行为状态，使他们对后续的治疗抱有信心，为原发病的治疗创造必不可少的条件。特别是对于晚期肿瘤患者，控制疼痛可使其在有限的生命中生活质量得到提高。
癌症疼痛的病因
癌症疼痛大多为慢性疼痛。其病因包括：肿瘤因素、抗肿瘤治疗因素、非肿瘤因素。根据发病机制，疼痛可分两大类：伤害性疼痛及神经病理性疼痛。伤害性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛表现为定位明确的钝痛、锐痛、压迫性疼痛。内脏痛表现为定位不够准确的弥漫性、刺激性疼痛和绞痛。神经病理性疼痛是因外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致的疼痛。疼痛性质常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、麻木痛、麻刺痛、坠胀痛、自发性疼痛、痛觉超敏、痛觉过敏和痛觉异常。
癌痛患者的药物治疗
在处理癌症疼痛时，主要目标是持续有效缓解疼痛;限制药物不良反应，提高生活质量，但同时应注意以下几点。
首先，癌痛的个体化治疗。癌痛系由肿瘤本身引起，在积极规范科学应用止痛药物的同时，合理应用放疗、化疗、核素治疗、微创介入治疗、心理治疗等已成为癌痛综合治疗的有机组成部分。如针对癌症骨转移患者，在应用阿片类药物止痛之外，应用双膦酸盐、局部承重骨放疗、微创介入和椎体骨髓泥填充治疗等，在快速缓解疼痛的同时，能很好地降低骨折和截瘫发生率，提高患者生活质量。
其次，老年患者的药物选择。老年患者往往基础病多、器官功能差，疼痛评估是给予止痛药物的前提。对于老年患者，无创给药、按阶梯给药和强调器官功能已成为广泛共识。在应用双膦酸盐治疗骨转移时，应更多采用对肾功能损伤较小的药物。在应用阿片类药物时应注意预防便秘。重视细节、重视不良反应的防治，使老年癌痛的治疗更加规范化。
再次，癌痛的放射治疗。放射治疗是治疗癌症疼痛的有效方法之一。针对癌症患者骨转移疼痛、承重部位的椎体转移或有可能导致脊髓压迫的骨转移，积极实施最佳剂量的放疗，起效迅速，不良反应少，在预防病理性骨折、减少骨相关不良事件的发生方面起到了很好的效果。
此外，放疗联合阿片类药物、双膦酸盐更能达到事半功倍的效果。
难治性癌痛需联合用药
多数癌性疼痛都能通过药物治疗达到满意控制，当止痛药物治疗不能满意控制疼痛或治疗有效但出现不能耐受等不良反应的则为难治性疼痛。难治性癌性疼痛病因复杂，神经病理性疼痛是常见病因，其形成机制复杂，需要联合药物止痛，目前可选阿片类药物、抗惊厥药物、抗抑郁药物、局部止痛剂等，应根据患者的具体情况合理选择。骨转移疼痛的一部分为神经病理性疼痛，在综合处理时，常常会联合应用糖皮质激素、抗惊厥类药物给予治疗。
远离癌痛用药的误区
长期以来，对于癌症疼痛的治疗存在一些误区。第一，我们应当摒弃癌症患者临终前数周（如最后两个月）才开始用镇痛药治疗的旧观念。对有疼痛的癌症患者应果断采取各种治疗手段，设法解除患者的痛苦。第二，纠正镇痛药会使癌症患者成瘾的老观念。事实上，只要按照科学的止痛方案，癌症患者镇痛药成瘾几率不及1%。如对癌症患者使用吗啡镇痛应由医师根据病情和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量的限制，这也符合个体化用药的原则。第三，癌痛药物治疗原则之一是首选无创途径给药，应尽可能避免创伤性给药途径，以便于患者长期用药。但至今还有临床医师长期习惯使用哌替啶针剂缓解癌症患者的慢性疼痛。哌替啶的体内代谢物去甲哌替啶是一种毒性代谢物，它兴奋中枢神经系统可引起全身惊厥，且半衰期长，长期用药易在体内蓄积引起中毒反应。第四，在卫生部下发的《品临床应用指导原则》中，规范了镇痛治疗中医师的权力和责任，并对包括癌痛治疗的常用品的应用原则、使用方法、不良反应、注意事项等进行了说明，肿瘤科医生和相关临床药师对此都应有所了解和掌握。
癌痛的控制有其特殊性。对于中重度疼痛，未应用镇痛药物前，根本不知道个体的合理药物剂量。因此对于这些患者，需要用1～2 天时间进行几次乃至几十次剂量滴定调整，评价频度最长也仅1 小时，最短只间隔15分钟。此外，还要处理发生率颇高的恶心、呕吐、眩晕、便秘等不良反应，直到癌痛控制到3分以下，并且还不能伴有不可耐受的药物不良反应。这是何等高强度、高密度、高随诊率的繁琐而劳累的工作！没有极强的责任心和奉献精神，肯定是很难很好地完成。
我国著名乳腺癌内科专家宋三泰教授就曾讲过：“癌痛控制是一项需要极大爱心和奉献的工作。”医生不仅要怀有一颗慈悲心，更应付诸善行中。重度癌痛是等同于心力衰竭、支气管哮喘的急症，需要高强度、高密度、高随诊率的医疗投入。要改变癌痛控制理念，把癌痛控制上升到临床急症的级别，才可能使癌痛在短期内得到控制，达到重度疼痛24小时内控制、中度疼痛48小时内控制的理想目标。
癌痛用药的注意事项
镇痛药及辅助药物的选择取决于患者疼痛程度及具体病情。非甾体类止痛药布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等可用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中重度疼痛。长期用药应注意消化道溃疡、出血、血小板功能障碍、肝肾功能障碍等不良反应。非阿片类止痛药用量达一定剂量水平时，增量不增强止痛效果，但会明显增加毒性反应。阿片类止痛药又称麻醉性镇痛药，是中重度疼痛治疗的首选药物。对于初次用阿片类药的患者，推荐阿片类短效药物（吗啡即释片）。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑阿片类药物控释剂（吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片）作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物。当阿片类药物可理想缓解癌痛，而且24小时用药剂量达稳态时，应该考虑更换为长效阿片类药，以方便控制慢性疼痛。
当患者因病情变化，长效止痛剂量不足时，或发生暴发性疼痛时，即给予备用短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%～20%。每日短效阿片解救用药超过3次时，应考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。预防和处理阿片类止痛药的不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分。初用阿片类药的数天内，最好同时给予胃复安等止吐药预防恶心呕吐。便秘一般会持续发生于阿片类药止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。对于过度镇静、精神异常症状等不良反应，需要考虑减少用药剂量。神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛常需要联合辅助用药，辅助用药包括抗惊厥药、抗抑郁药、皮质激素、NMDA 受体拮抗剂和局部。惊厥类辅助药物（如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林）用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。三环类抗抑郁辅助药物（如阿米替林、多虑平）用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。辅助用药虽然可增加止痛疗效，但不能取代必要的镇痛药。其用药剂量需个体化调整。
